Selasa, 25 September 2012

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH


FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa        :   …………………………..
Ruangan                      :  …………………………..
Tanggal Pengkajian     :  …………………………..
 

II.             IDENTITAS DIRI KLIEN
            N a m a                        :…………………       Tgl. Masuk RS            …………….
            Tempat/Tgl.Lahir        :…………………       Sumber Informasi       : …………….
            Umur                           :…………………
            Jenis Kelamin              :…………………      
                                                                                    Keluarga Yang dapat
                                                                                    Dihubungi                   : …………….
            Alamat                                    :…………………
            Sts. Perkawinan          :…………………
            Agama                         :…………………
            Suku                            :…………………       Pendidikan      : …………….
            Pendidikan                  :…………………       Pekerjaan         : …………….
            Pekerjaan                     :…………………       Alamat                        : …………….
            Lama kerja                  :…………………       Lain-Lain        : …………….

III.       STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
2. Faktor Pencetus  :
3. Lamanya Keluhan :
4. Timbulnya Keluhan    :                       (     ) Bertahap
                                                               (     ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat   …………………………………………………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri  : ………………………
   Oleh orang lain :
7. Diagnosa Medik
   a. ………………………………Tanggal
IV.       RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1.      Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak        ………………………………………………………………
b. Kecelakaan           ………………………………………………………………
c. Pernah dirawat     : ………Thn ………………..Diagnosa : …………………
d. Operasi     :………………………………………………………………          
2.      Alergi
Tipe                                      Reaksi                         Tindakan
…………………..   ……………………………    …………………………
3.      Imunisasi
Tipe                                      Reaksi                         Tindakan
…………………..   ……………………………    …………………………
4.      Kebiasaan     : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain
Komentar     : 
5.      Obat-obatan             :
Lamanya…………………………………………………………………………
Sendiri   …………………………………………………………………………
Orang lain   ……………………………………………………………………….
6.      Pola Nutrisi  :
Sebelum Sakit :
~        Berat badan :             Kg      Tinggi badan :             Cm   LLA :           Cm
~        Jenis makanan :   ……………………………………………………………
~        Makananan yang disukai  :   ………………………………………………..
~        Makanan yang tidak disukai  :   ……………………………………………
~        Makanan pantangan  :  ……………………………………………………….
~        Nafsu makan  :  (     )  Baik
(      )  Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
(       )  Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
~        Perubahan berat badan 6 bulan terakhir  :
(    )   Bertambah….. Kg   (    ) Tetap …..… Kg  (    )  Berkurang   ….…. Kg
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis diet  ………………………..   Nafsu makan   …………………………..
Rasa mual  ( + / - )    Muntah  ………………………………………………
Intake cairan : ……………………….    Out put cairan …………………...
Porsi makan  …………………………………………………………………....
7.      Pola Eliminasi
Sebelum Sakit  :
A      Buang Air Besar
Frekuensi            :   …………   Perhari         Penggunaan pencahar  :  ……...
Waktu                :  Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi         :  ……………………………….
B       Buang Air Kecil
Frekuensi            :  …………   perhari   
Waktu                :  Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi         :  ……………………………….
Perubahan Setelah Sakit  :
A      BAB :  ……………………………………………………………………………
B       BAK            : ……………………………………………………………………………
8.      Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
~        Waktu Tidur  (jam)        :   …………………………………………………
~        Lama tidur / hari            :   …………………………………………………………
~        Kebiasaan pengantar tidur      :……………………………………………….
~        Kebiasaan saat tidur………………………………………………………
~        Kesulitan dalam tidur    :
(    )   Menjelang tidur
(    )   Sering / mudah terbangun
(    )  Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit  :
9.      Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit :
A      Kegiatan dalam pekerjaan  :   …………………………………………..
B       Olah raga    :
Jenis       : ………………………………          Frekuensi   : 
Kegiatan diwaktu luang   :   …………………………………………………
Perubahan Setelah Sakit  :
10.  Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a.       Jenis pekerjaan      :   ………………………… Lamanya  :  …………………
b.      Jumlah jam kerja   :   ………………………… Lamanya  :  …………………
c.       Jadwal kerja          :   …………………………
Perubahan Setelah Sakit  :
V.          RIWAYAT KELUARGA
Genogram :


Keterangan :
        : Laki-Laki                 : Meninggal ……   : Satu Rumah                   : Klien
        : Perempuan               : Kawin               ?       : Tidak Diketahui
Komentar  : ………………………………………………………………………………………

VI.       RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi  :  
VII.    ASPEK PSIKOSOSIAL
1.      Pola Pikir & Persepsi
a.       Alat Bantu yang digunakan :   Kacamata  / alat pendengaran /
b.      Kesulitan yang dialami :
(        )   menurunnya sensitifitas terhadap sakit,   
(        )    menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
(        )   membaca & menulis 
2.      Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini  :   …………………………………………..
Harapan setelah perawatan   :  …………………………………………………...
Perubahan setelah sakit   :  …………………………………………………….  
3.      Suasana hati : …………………………………………………………………
Rentang perhatian :  ……………………………………………………….
4.      Hubungan / komunikasi
a.       Bicara
(    )  Jelas                                               Bahasa Utama : ……………………
(    ) Relevan
(    ) Mampu mengekspresikan               Bahasa Daerah : …………………..
(    ) Mampu mengerti orang lain
b.      Tempat Tinggal.
(    ) Sendiri
(    ) Bersama , yaitu : ………………………………………………….
c.       Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : …………………………………………..
2. Pembuat Keputusan Keluarga : ………………………………………
3. Pola komunikasi : …………………………………………………..
4. Pola keuangan : (    ) Memadai       (    ) Kurang   
d.      Kesulitan dalam keluarga.
(    ) Hubungan dengan orang tua
(    ) Hubungan dengan sanak saudara
(    ) Hubungan perkawinan
5.      Kebiasaan seksual
a.       Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
(    ) Fertilitas      (    ) Menstruasi.          Lainnya  : …………………………
(    ) Libido         (    ) Kehamilan.                                 …………………….
(    ) Ereksi          (    ) Alat kontrasepsi.                         ……………………….
b.      Pemahaman tentang seksual :
6.      Pertahanan koping
a.       Pengambilan keputusan.
(    ) Sendiri
(    ) Dibantu orang lain : ………………………………………………..
b.      Yang disukai tentang diri sendiri : ………………………………………..
c.       Yang ingin dirubah dari kehidupan :
d.      Yang dilakukan jika stress  :
(    ) Pemecahan                                      (    ) Makan
(    ) Tidur                                               (    ) Makan obat
(    ) Cari pertolongan                            
(    ) Lain (diam/marah/dll) : ……………………………………………….
e.       Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
7.      Sistem nilai dan kepercayaan.
a.       Siapa atau apa sumber kekuatan :
b.      Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda  (    ) Ya  (    ) Tidak
c.       Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
d.   Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : …………….  
8.      Tingkat perkembangan.
Usia                                                                          Karakteristik
VIII. PENGKAJIAN FISIK
1.      Kesadaran     :   …………………………   Keadaan Umum   : …………….
Tanda-tanda Vital :           TD    :                      mmHg        N  :                 x/menit
                                          P       :                       x/menit      S   :                 o C
2.      Kepala    :  Bentuk   ……………………………………………………………
Keluhan yang berhubungan  :
Pusing / sakit kepala / ………………………………………………
3.      Mata       :  Ukuran pupil  …………………………..   Isokor  ………………...
Reaksi terhadap cahaya  ………………………………………….
Akomodasi   ………………………………………………………….
Bentuk   …………………………………………………………….
Konjungtiva   ………………………………………………………...
Fungsi Penglihatan   :
~        Baik / kabur  / tidak jelas / ………………………………….
~        Dua bentuk  …………………………………………………….
~        Rasa sakit   ……………………………………………………
Tanda-tanda radang   …………………………………………………..
Pemeriksaan mata terakhir   ………………………………………….
Operasi   ……………………………………………………………..
Lain-lain ....……………………………………………………………
4.      Hidung   :  Reaksi alergi  …………………………………………………………
Cara mengatasinya  ………………………………………………..
Pernah mengalami flu  ……………………………………………….
Frekuensinya dalam setahun  ……………..……………………….
Sinus   …………………………….   Perdarahan  …………………..
5.      Mulut dan Tenggorokan :     Gigi geligi   …………………        Caries ……….
Kulit / gangguan bicara  ……………………………………………
Kesulitan menelan   ………………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir  …………………………………………
6.      Dada & Paru-paru :  Suara napas…………………………………………………
Ronkhi      ……………………………
Pola napas  ………………………………   Batuk   ( + / - )      Sputum  ( + / - )             Nyeri  ( + / - )          Sesak  ( + / - )
Batuk darah  ………………………………………………………….
Ro’ foto terakhir  ………       Hasil   ……………………………….
7.      Jantung dan sirkulasi  :     Nadi perifer  : ……………………………………..
Capilary refilling  ……….  detik       Distensi vena jugularis :  …cm 
Suara jantung tambahan  …………………………………………..
Irama jantung (monitoring ) ………………………………………..
Nyeri  ………………………...  Palpitas i ( + / - )  Baal  ( + / - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) …………………………..
Clubbing ( + / - )                   Syncop ( + / - )        rasa pusing  ( + / - )
Monitoring hemodinamik  ……………………..  mm H2O
8.      Abdomen  :  Peristaltik usus ……… x/menit         Lingkar perut :  ………   cm
Nyeri tekan …………………….    Pembesaran hati  ……………..
Massa ……………………………  Luka ………………………
9.      Genitalia dan Status Reproduksi   :  Kehamilan  ……………………………
Buah dada …………………………….  Perdarahan ………………
Pemeriksaan pap smear terakhir  ………………………………….
Hasil ………………………………    Fluor Albus ……………..
Prostat ……………………   Penggunaan kateter  …………………
10.  Status Neurologis :  GCS   ®  E : ……  M  ……..   V  ……..
Refleks Patologis  :  Kernig sign ( + / - )          Laseq Sign  ( + / - )
Brudinsky   ( + / - )    Babinsky  ( + / - )     Chaddock  ( + / - )
11.  Ekstremitas   :  Keadaan ekstremitas  …………………………………….
Kesimetrisan  ………………………..    Atropi  …………………
ROM ………………………………        Edema ……………………
Cyanosis  …………………….    Akral  ………………………….
IX.       DATA PENUNJANG
1.      Laboratorium
2.      Radiologi
X.          TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
PATOFISIOLOGI :

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN   :

KESIMPULAN :


Tidak ada komentar:

Posting Komentar