FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL
BEDAH
Nama Mahasiswa :
…………………………..
Ruangan : …………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………..
II.
IDENTITAS DIRI KLIEN
N a m a :………………… Tgl. Masuk RS …………….
Tempat/Tgl.Lahir :………………… Sumber
Informasi : …………….
Umur :…………………
Jenis Kelamin :…………………
Keluarga
Yang dapat
Dihubungi : …………….
Alamat :…………………
Sts. Perkawinan :…………………
Agama :…………………
Suku :………………… Pendidikan : …………….
Pendidikan :………………… Pekerjaan : …………….
Pekerjaan :………………… Alamat : …………….
Lama kerja :………………… Lain-Lain : …………….
III.
STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
2. Faktor Pencetus :
3. Lamanya Keluhan :
4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap
(
) Mendadak
5. Faktor yang memperberat …………………………………………………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : ………………………
Oleh orang lain :
7. Diagnosa Medik
a.
………………………………Tanggal
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit
Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak ………………………………………………………………
b. Kecelakaan ………………………………………………………………
c. Pernah dirawat : ………Thn ………………..Diagnosa : …………………
d. Operasi :………………………………………………………………
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
………………….. …………………………… …………………………
3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
………………….. …………………………… …………………………
4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol /
lain-lain
Komentar :
5. Obat-obatan
:
Lamanya…………………………………………………………………………
Sendiri …………………………………………………………………………
Orang lain ……………………………………………………………………….
6. Pola
Nutrisi :
Sebelum Sakit :
~
Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm LLA : Cm
~
Jenis makanan :
……………………………………………………………
~
Makananan yang disukai :
………………………………………………..
~
Makanan yang tidak disukai :
……………………………………………
~
Makanan pantangan :
……………………………………………………….
~
Nafsu makan
: ( ) Baik
( )
Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
( )
Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
~
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah….. Kg ( )
Tetap …..… Kg ( )
Berkurang ….…. Kg
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis diet ……………………….. Nafsu makan
…………………………..
Rasa mual ( + / - ) Muntah
………………………………………………
Intake cairan : ………………………. Out put cairan …………………...
Porsi makan …………………………………………………………………....
7. Pola
Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang
Air Besar
Frekuensi : ………… Perhari Penggunaan pencahar :
……...
Waktu : Pagi / siang
/ sore / malam
Konsistensi :
……………………………….
B Buang
Air Kecil
Frekuensi : ………… perhari
Waktu : Pagi / siang
/ sore / malam
Konsistensi :
……………………………….
Perubahan Setelah Sakit :
A BAB :
……………………………………………………………………………
B BAK : ……………………………………………………………………………
8. Pola
Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
~
Waktu Tidur
(jam) : …………………………………………………
~
Lama tidur / hari :
…………………………………………………………
~
Kebiasaan pengantar tidur :……………………………………………….
~
Kebiasaan saat tidur………………………………………………………
~
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang
tidur
( ) Sering
/ mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :
9. Pola
aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit :
A Kegiatan
dalam pekerjaan : …………………………………………..
B Olah
raga :
Jenis : ……………………………… Frekuensi :
Kegiatan
diwaktu luang : …………………………………………………
Perubahan Setelah Sakit :
10. Pola
Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a.
Jenis pekerjaan : ………………………… Lamanya : …………………
b.
Jumlah jam kerja : ………………………… Lamanya : …………………
c.
Jadwal kerja : …………………………
Perubahan Setelah Sakit :
V.
RIWAYAT
KELUARGA
Genogram :
Keterangan
:
: Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
………………………………………………………………………………………
VI. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :
VII. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola
Pikir & Persepsi
a. Alat
Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran /
b. Kesulitan
yang dialami :
( )
menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( )
menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( )
membaca & menulis
2. Persepsi
sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini
: …………………………………………..
Harapan setelah perawatan :
…………………………………………………...
Perubahan setelah sakit :
…………………………………………………….
3. Suasana
hati : …………………………………………………………………
Rentang perhatian : ……………………………………………………….
4. Hubungan
/ komunikasi
a. Bicara
( )
Jelas Bahasa
Utama : ……………………
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : …………………..
( ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat
Tinggal.
( ) Sendiri
( ) Bersama , yaitu : ………………………………………………….
c. Kehidupan
Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut :
…………………………………………..
2. Pembuat Keputusan Keluarga :
………………………………………
3. Pola komunikasi : …………………………………………………..
4. Pola keuangan : ( )
Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan
dalam keluarga.
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan
seksual
a.
Gangguan
hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi. Lainnya : …………………………
( ) Libido ( ) Kehamilan.
…………………….
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. ……………………….
b. Pemahaman
tentang seksual :
6. Pertahanan
koping
a. Pengambilan
keputusan.
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain : ………………………………………………..
b.
Yang
disukai tentang diri sendiri : ………………………………………..
c.
Yang
ingin dirubah dari kehidupan :
d. Yang
dilakukan jika stress :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) :
……………………………………………….
e. Apa
yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
7. Sistem
nilai dan kepercayaan.
a.
Siapa
atau apa sumber kekuatan :
b. Apakah
Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda
( ) Ya ( )
Tidak
c.
Kegiatan
agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin
dilaksanakan di RS : …………….
8.
Tingkat
perkembangan.
Usia Karakteristik
VIII.
PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran :
………………………… Keadaan
Umum : …………….
Tanda-tanda
Vital : TD : mmHg N
: x/menit
P : x/menit S
: o C
2.
Kepala : Bentuk
……………………………………………………………
Keluhan yang
berhubungan :
Pusing / sakit
kepala / ………………………………………………
3.
Mata : Ukuran pupil
………………………….. Isokor ………………...
Reaksi terhadap
cahaya ………………………………………….
Akomodasi ………………………………………………………….
Bentuk …………………………………………………………….
Konjungtiva ………………………………………………………...
Fungsi
Penglihatan :
~
Baik / kabur
/ tidak jelas / ………………………………….
~
Dua bentuk
…………………………………………………….
~
Rasa sakit
……………………………………………………
Tanda-tanda
radang …………………………………………………..
Pemeriksaan mata
terakhir ………………………………………….
Operasi ……………………………………………………………..
Lain-lain
....……………………………………………………………
4.
Hidung : Reaksi alergi
…………………………………………………………
Cara
mengatasinya ………………………………………………..
Pernah
mengalami flu ……………………………………………….
Frekuensinya
dalam setahun ……………..……………………….
Sinus ……………………………. Perdarahan
…………………..
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi ………………… Caries ……….
Kulit / gangguan bicara ……………………………………………
Kesulitan menelan ………………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………………
6. Dada & Paru-paru : Suara napas…………………………………………………
Ronkhi
……………………………
Pola napas
……………………………… Batuk ( + / - ) Sputum
( + / - ) Nyeri ( + / - ) Sesak
( + / - )
Batuk darah ………………………………………………………….
Ro’ foto terakhir ………
Hasil ……………………………….
7.
Jantung
dan sirkulasi : Nadi perifer : ……………………………………..
Capilary
refilling ………. detik
Distensi vena jugularis :
…cm
Suara jantung
tambahan …………………………………………..
Irama jantung
(monitoring ) ………………………………………..
Nyeri ………………………...
Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)
…………………………..
Clubbing ( + / -
) Syncop ( + / - ) rasa pusing ( + / - )
Monitoring
hemodinamik …………………….. mm H2O
8.
Abdomen : Peristaltik usus ……… x/menit Lingkar perut : ………
cm
Nyeri tekan
……………………. Pembesaran hati ……………..
9. Genitalia
dan Status Reproduksi : Kehamilan
……………………………
Buah dada ……………………………. Perdarahan ………………
Pemeriksaan pap smear
terakhir ………………………………….
Hasil ……………………………… Fluor Albus ……………..
Prostat …………………… Penggunaan kateter …………………
10. Status Neurologis : GCS ® E
: …… M
…….. V ……..
Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )
Brudinsky ( + / - )
Babinsky ( + / - ) Chaddock
( + / - )
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas
…………………………………….
Kesimetrisan ………………………..
Atropi …………………
ROM ……………………………… Edema ……………………
Cyanosis …………………….
Akral ………………………….
IX. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Radiologi
X.
TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
PATOFISIOLOGI :
KESAN PERAWAT
TERHADAP KLIEN :
KESIMPULAN :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar