PENGKAJIAN HEAD TO TOE

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

No.	JENIS KEGIATAN	0	1	2
1.	Persiapan Alat -    Stetoskop -    Tensimeter -    Termometer -    Pen Light -    Lampu kepala -    Corong telinga -    Speculum hidung -    Spatel -    Gaas/tissue -    Kartu snellen -    Refleks hammer -    Timbangan -    Dll
2.	Persiapan Pasien -    Fisik -    Psikologis
3.	Kepala Atur posisi pasien Inspeksi -    Kesimetrisan muka, tengkorak -    Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala Palpasi -    Massa, pembengkakan -    Nyeri tekan
4.	MATA Persiapan -    Ruangan terang atau gelap -    Beritahu pasien untuk dapat bekerja sama Inspeksi Kelopak mata : perhatikan bentuk, adanya kelainan Caranya : -          Anjurkan pasien melihat ke depan, bandingkan mata kanan dan kiri -          Anjurkan pasien menutup mata : amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, bagian pinggir kelopak mata, misalnya adanya kemerahan -          Perhatikan bila ada dropping atau ptosis kelopak mata Konjungtiva -        Anjurkan pasien melihat lurus ke depan -        Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari -        Amati : infeksi (konjungtivitis), pucat (anemia). Sklera : Menilai warna : kekuningan (Ikterik) Pupil : Menilai refleks pupil terhadap cahaya dengan menggunakan pen light Gerakan Bola mata Anjurkan klien melihat ke depan Amati : -        Apakah kedua mata tetap diam atau atau bergerak spontan (Mistagmus) -        Apakah ada salah satu deviasi -        Amati fungsi  6 otot mata dengan gerakan jari perawat ke 8 arah pada jarak 15-30 cm Visus (ketajaman Pengelihatan) -        Siapkan : kartu snellen atau gambar -        Jarak pasien dengan kartu snellen 5-6 m -        Lakukan pemeriksaan pada kedua mata secara bergantian
5.	TELINGA Alat : Auroskop, lampu kepala Inspeksi dan palpasi Pinna : Bentuk, warna, lesi, massa Tragus : Nyeri tekan Lubang telinga ; cara : tarik aurikel ke atas dan ke belakang untuk orang dewasa, tarik aurikel ke bawah untuk anak-anak Membran timpani ; Perhatikan : bentuk, warna (transparan, kilau), perforasi, cairan/darah Fungsi pendengaran Test berbisik Cara : -        Jarak pemeriksa dengan pasien 6 meter -        Telinga yang diperiksa menghadap ke pemeriksa -        Telinga yang tidak diperiksa ditutup -        Sebutkan dua suku kata pada akhir ekspirasi -        Bila tidak mendengar, pemeriksa maju satu langkah sampai penderita mendengar Test garfu tala -        Rinne -        Weber -        Swabach
6.	HIDUNG DAN SINUS-SINUS Alat : speculum hidung, lampu kepala Hidung bagian luar Cara : -          Pemeriksa dusuk menghadap pasien -          Amati sisi depan, samping dan bagian atas -          Warna dan pembengkakan -          Kesimetrisan lubang hidung -          Palpasi kulit dan tulang hidung, mobilisasi septum hidung Sinus : Periksa adanya nyeri tekan pada sinus : maksilaris, frontalis, etmoidalis dan spenoidalis Hidung bagian luar -          Amati bentuk dan posisi septum -          Rongga hidung, selaput lendir : warna, bengkak, sekret Pengkajian patensi hidung (dilakukan bila dicurigai ada sumbatan atau deformitas rongga hidung) -          Tutup salah satu lubang hidung -          Letakkan cermin di bawah hidung -          Anjurkan menghembuskan udara melalui hidung -          Amati kondensasi udara pada cermin normal seimbang kanan dan kiri
7.	MULUT DAN FARING Alat : Spatel Lidah Bagian luar : Perhatikan warna bibir, adanya ulkus, lesi, kelainan kongenital Bagian dalam Anjurkan membuka mulut Perhatikan -        Keadaan gigi -        Kebersihan  mulut -        Selaput lendir mulut : warna, bengkak, tumor, peradangan dan ulkus -        Anjurkan menjulurkan lidah, perhatikan kesimetrisan, warna dan ulkus -        Faring : kesimetrisan ovula, pembesaran/peradangan tonsil dengan cara tekan lidah dengan menggunakan spatel, anjurkan pasien berkata “ah“:
8.	LEHER Inspeksi Tiroid -    Anjurkan pasien menelan -    Normal : gerakan kelenjar tiroid tidak nampak, kecuali orang kurus Leher : Amati bentuk, warna kulit, pembengkakan, dan massa Vena jugularis : Amati adanya distensi Palpasi Kelenjar limfe : adanya pembesaran (adenopati limfe) Kelenjar tiroid : Pembesaran (gondok) Cara : -    Pemeriksa berdiri di belakang pasien -    Palpasi dengan jari kedua dan ketiga dengan menganjurkan pasien menelan -    Determinasikan : bentuk, ukuran dan konsistensi Mobilisasi leher -    Antefleksi : normal 45 0 -    Dorsofleksi : normal 60 0 -    Rotasi kanan/kiri : normal 70 0 -    Lateral fleksi : normal 40 0 Lakukan secara aktif dan pasif
9.	DADA DAN PARU-PARU “Buat garis bayangan“ Inspeksi Bentuk dada -    Normal -    Pigion chest -    Barrel chest -    Funnel chest Ekspansi dada ; cara : anjurkan penderita inspirasi dan ekspirasi dan perhatikan pengembangan dadanya Sifat pernapasan : perut dan dada Frekuensi pernapasan -    Normal -    Takipnea -    Bradipnea Ritme pernapasan -    Eupnea -    Kusmaul -    Hiperventilasi -    Biot’s -    Cheyne stoke Retraksi intercostal Orthopnea Suara batuk Palpasi Nyeri tekan dada Kesimetrisan ekspansi dada dengan cara : -    Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada penderita -    Anjurkan klien menarik napas -    Perhatikan ekspansi dadanya Taktil fremitus dengan cara : -    Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada penderita -    Anjurkan klien menarik napas -    Rasakan getaran pada dada dengan membandingkan bagian bawah, kiri dan kanan Perkusi : Identifikasi bunyi perkusi paru dan Lokasi paru-paru Auskultasi Suara/bunyi napas -    Vesikuler -    Bronchovesikuler -    Bronchial Suara tambahan -    Ronchi (ronchi kering) -    Rales (ronchi basah) -    Wheezing
10.	JANTUNG Inspeksi -    Bentuk dada -    Denyut jantung apeks (PMI) Palpasi : denyut apeks Perkusi : -    Identifikasi byunyi perkusi jantung -    Lokasi jantung Auskultasi : -    Dengarkan  BJ I (S1) dengan meletakkan stetoskop pada area mitral dan trikuspidalis -    Dengarkan  BJ II (S2) dengan meletakkan stetoskop pada area aorta dan pulmonalis
11.	PAYUDARA DAN KETIAK                                                                     Inspeksi -          Putting dan areola mammae -          Perhatikan : bentuk, kesimetrisan, warna kulit, vaskularitas Palpasi : -    Nyeri tekan (cara SAPARI) -    Kelenjar limfe aksila : benjolan pada ketiak dan nyeri tekan
13.	ABDOMEN Inspeksi : kesimetrisan dan warna kulit sekitar Palpasi : Palpasi hepar : -    Berdiri di samping kanan dan penderita -    Tangan kiri pada dinding toraks posterior penderita pada iga 11-12 -    Tekan ke atas (dinding dada terangkat) -    Tangan kanan pada batas bawah tulang iga membentuk sudut 45 0 -    Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas hepar (sulit teraba pada obesitas) Palpasi lien -    Anjurkan pasien miring ke sisi kanan (agar dekat dengan dinding perut) -    Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar Palpasi ginjal -    Tangan kiri di bawah panggul -    Elevasikan ke arah posterior -    Tangan kanan di dinding perut anterior garis midklavicula pada tepi batas bawah kosta -    Rasakan ginjal teraba/tidak Palpasi kandung kemih -    Kandung kemih untuk mengetahui adanya distensi urin Perkusi -    Mulai kuadran kanan atas se arah jarum jam -    Identifikasi suara perkusi hepar dan batas organ -    Perkusi lien Auskultasi -    Isi perut (suara peristaltik)/ bising usus -    Gerakan vaskuler
14.	LENGAN DAN TUNGKAI Otot -    Periksa adanya pitting edema -    Ukuran otot : bandingkan satu sisi dengan sisi lain (atropi, hipertrofi) -    Uji kekuatan otot dengan cara melawan tahanan 0 : Tidak bisa bergerak 1 : Sedikit gerakan 2 : Mengankat tapi tapi tidak mampu menahan gravitasi 3 : Mampu menhan gravitasi 4 : Mampu menahan sedikit dotongan 5 : Mampu menahan dorongan kuat/kekuatan penuh Tulang dan persendian : Identifikasi adanya nyeri tekan, krepitasi, ROM (range of motion : tentang gerak sendi) Perhatikan adanya clubbing of the finger periksa cafillary refill time Periksa refleks fisiologis dengan menggunakan refleks hammer : biseps, triseps, knee, achiles Periksa refleks patologis : chaddock, oppenheim, hoffman, babinsky

Keterangan

0 : Tidak dilakukan sama sekali

1 : Dilakukan tapi kurang sempurna

2 : Dilakukan dengan sempurna

NILAI :

PENILAI